肺动脉系统异物处理二例

摘要：心血管介入诊断及治疗操作中,偶可遇到血管鞘或导管断裂,其血管内残留物易顺着血流漂到脏器的各个部位,其中静脉系统的残留物可顺血流到达右心系统,如处理不及时,多终到达肺动脉系统,处理极为棘手,现报告作者遇到的2例病人.例1 患者女性,8岁.因劳力性呼吸困难2年入院,心脏彩色超声心动图诊断为先天性心脏病、房间隔缺损,收心外科拟行房间隔缺损修补术.术前行右心导管检查,导管到达右心室流出道后,在测右心室压力曲线时,发现导管远端不全断裂,断裂远端约15 cm,将导管撤至右心房后,远端导管完全断裂,残端位于右心房,用异物套蓝导管套住残端后拖至下腔静脉腹腔段,发现其再次断裂为两段.远端断裂导管长约5 cm,并迅速漂至右肺上动脉与段支气管相对应的位置.将套蓝导管套住的残端导管送入右心房,急诊心脏直视下修补房间隔缺损,取出套蓝导管套住的残端导管约10 cm.然后经右胸切口,暴露右上肺动脉,找到异物所在的血管后,切开血管,取出长约5 cm的断裂导管,缝合血管,病人2周后痊愈出院.例2 患者男性,51岁.因阵发性心慌10年入院.入院诊断阵发性室上性心动过速.行电生理检查过程中,穿刺左锁骨下静脉.穿刺及送入7F动脉血管鞘顺利,但送入电极导管至血管鞘远端开口处遇到较大阻力,考虑肋间隙狭窄及肋间肌痉挛所致,撤出导管,在拔出动脉血管鞘时远端血管鞘断裂,残端血管鞘长约10 cm.穿刺右股静脉,从右股静脉送入异物钳导管至左锁骨下静脉,钳住异物,将其拖至上腔静脉与左锁骨下静脉交界处,异物滑脱,并迅速漂至左肺动脉.行选择性左肺动脉造影,证实异物位于左肺动脉主干.沿导引钢丝送入9 F心腔内超声导引导管至左肺动脉开口处,再沿导引导管送入8 F心腔内超声导引导管至左肺动脉开口处,再沿导引导管送入6 F异物套蓝导管至左肺动脉,套住异物尾端后,在X线透视下缓慢将异物撤至右股静脉.将导引导管及异物套蓝导管和异物一起拔出,术后监护12 h,病人无特殊不适,于术后4天出院.讨论静脉系统的血管鞘或空心导管断裂致右心系统异物时有发生, 多由操作不慎所致.如能在术前仔细检查血管鞘和导管性能,在术中注意避免不规范和粗暴操作,则多可避免此种意外.第1例病人是因为导管碰撞右心室流出道致室性心动过速发作 ,心室强烈收缩导致导管断裂,第2例是由于肋间肌痉挛强行拔出血管鞘外鞘所致,若在拔除外鞘前先送入内鞘,然后一起拔出,则可避免该事件.发生此类事件后,应迅速用异物套蓝导管套住异物的尾端,取出异物.操作过程中应注意套蓝导管的长径与异物长径平行, 若成角,则可能在回撤套蓝导管时导致异物再次断裂.若异物已漂至肺动脉系统,则处理上更为棘手.应根据异物的部位,采用不同的办法.若异物位于右肺动脉系统,指引导管不能到达,则只能采用外科手术办法,切开血管取出异物;若异物位于左肺动脉系统的主干或大分支内,则可选择异物套蓝导管套住异物,但由于解剖位置的关系,套蓝导管不能直接放入肺动脉系统,必须先经过长钢丝送入较粗的指引导管(8 F以上的冠脉导引导管或超声导引导管均可),指引导管必须能到达异物所在血管的开口处,否则将无法送入套蓝导管,则只能采用外科切开血管的办法.在制订治疗方案前,应做选择性肺动脉造影以确定异物的具体解剖位置,为选择合适的治疗方案及选择合适的指引导管提供影像支持.